近日,一些地方推進(jìn)職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革,引發(fā)部分群眾關(guān)注。部分群眾對(duì)改革后職工醫(yī)保個(gè)人賬戶劃入減少有疑問,對(duì)改革后看病就醫(yī)便利性有顧慮。針對(duì)此次改革中社會(huì)普遍關(guān)心的問題,國家醫(yī)療保障局有關(guān)司負(fù)責(zé)人回答了記者提問。
原有制度已出現(xiàn)“三個(gè)不適應(yīng)”
隨著20多年來經(jīng)濟(jì)社會(huì)的巨大變化,個(gè)人賬戶風(fēng)險(xiǎn)自擔(dān)、自我保障門診費(fèi)用的方式,已越來越難以滿足保障群眾健康的需要,具體表現(xiàn)在“三個(gè)不適應(yīng)”。
01.不適應(yīng)日益慢性病化的疾病譜
全國居民因慢性病導(dǎo)致的死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的比例超過85%,導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)占總疾病負(fù)擔(dān)的70%以上。治療慢性病最有效的方式,就是通過門診早診早治、健康管理,避免小病拖成大病,有效減輕群眾病痛和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。原有制度安排中,以個(gè)人賬戶保障普通門診費(fèi)用的方式難以滿足現(xiàn)實(shí)需求。
02.不適應(yīng)醫(yī)療技術(shù)的飛速進(jìn)步
2001年到2021年,全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診人次數(shù)從19.5億次增至80.4億次,增長了312%。個(gè)人賬戶有限的資金積累,難以適應(yīng)參保人對(duì)門診需求的大幅增長。
03.不適應(yīng)我國老齡化發(fā)展趨勢(shì)
據(jù)測(cè)算,2035年左右,我國60歲及以上老年人口將突破4億,在總?cè)丝谥械恼急葘⒊^30%,進(jìn)入重度老齡化階段。2021年,退休人員人均門診就診次數(shù)是在職職工的2.17倍,門診次均費(fèi)用是在職職工的1.15倍。
但原有制度對(duì)門診保障力度不足,老年人小病時(shí)不舍得花錢治療,小病拖成大病,最終不得不住院治療的現(xiàn)象不在少數(shù)。這既增加了老年人身心痛苦,也增加了家人的照護(hù)負(fù)擔(dān),還導(dǎo)致花費(fèi)了更多費(fèi)用。
此次改革可為參保人帶來哪些獲益?
◎ “增”,讓大部分地區(qū)實(shí)現(xiàn)普通門診報(bào)銷從無到有的轉(zhuǎn)變
原來職工醫(yī)保參保人看普通門診不報(bào)銷的地區(qū),改革后可以報(bào)銷;原來看普通門診可以報(bào)銷的地區(qū),報(bào)銷額度進(jìn)一步提升。
第一,除了藥品費(fèi)用可以報(bào)銷外,符合規(guī)定的檢查、檢驗(yàn)、治療等費(fèi)用也可以報(bào)銷。第二,部分治療周期長、對(duì)健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的疾病門診費(fèi)用將被納入普通門診報(bào)銷,并享受更高的報(bào)銷比例和額度。第三,符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù),也被納入門診報(bào)銷范圍。
◎ “優(yōu)”,通過優(yōu)化醫(yī)療資源配置一定程度緩解“住院難”問題
改革前,由于普通門診保障不足,“無指征住院”“掛床住院”“小病住院”等不合理的醫(yī)療行為頻發(fā)。改革后,參保人在普通門診就能享受報(bào)銷,一定程度上能夠降低此前居高不下的住院率,把優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源留給真正需要的病人。
◎ “拓”,將個(gè)人賬戶使用范圍由參保人本人拓展到家庭成員
本次改革在三方面拓展了個(gè)人賬戶使用范圍:
第一,可以支付配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用;
第二,可以支付配偶、父母、子女在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用;
第三,部分地區(qū)可以支付配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。
改革后參保人個(gè)人賬戶結(jié)余受影響嗎?
◎ 3個(gè)“不變”
第一,個(gè)人賬戶結(jié)余的歸屬不變。個(gè)人賬戶的本金和利息,無論是改革前的歷史結(jié)余,還是改革后新劃入形成的結(jié)余,都仍然歸個(gè)人所有,都仍然可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。
第二,在職職工個(gè)人繳費(fèi)的比例、流向不變。在職職工個(gè)人醫(yī)保繳費(fèi)仍然全額劃入個(gè)人賬戶。
第三,退休人員不繳費(fèi)的政策不變。退休人員仍然不需繳費(fèi),個(gè)人賬戶資金仍然由醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃入。
◎ 2個(gè)“調(diào)整”
第一,對(duì)于在職職工,改革前,個(gè)人賬戶的資金來源由單位繳費(fèi)的一部分和個(gè)人繳費(fèi)共同組成;改革后,個(gè)人繳費(fèi)依然全部劃入個(gè)人賬戶,原來單位繳費(fèi)劃入個(gè)人賬戶的部分,劃入統(tǒng)籌基金。
第二,對(duì)于退休人員,改革前,大部分地方每月劃入個(gè)人賬戶的資金為“個(gè)人養(yǎng)老金實(shí)際發(fā)放數(shù)×劃入標(biāo)準(zhǔn)”;改革后,劃入個(gè)人賬戶的資金為“本統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平×劃入標(biāo)準(zhǔn)”,其中,改革后的劃入標(biāo)準(zhǔn)比改革前有所降低。
此次改革的核心,是用調(diào)整個(gè)人賬戶的劃入方式,來“置換”普通門診統(tǒng)籌報(bào)銷。改革涉及利益調(diào)整,不少參保人劃入個(gè)人賬戶的資金會(huì)有不同程度的減少。
改革在濟(jì)病濟(jì)困方面有什么考慮?
在本次改革中,考慮了群眾實(shí)際困難并予以傾斜。
◎ 注重向患病群眾傾斜
改革前,職工門診就醫(yī)主要依靠個(gè)人賬戶保障,風(fēng)險(xiǎn)自擔(dān)、費(fèi)用自付。對(duì)于健康人群而言,個(gè)人賬戶往往用不完,形成資金沉淀;對(duì)于患病多的群體而言,個(gè)人賬戶又常常不夠用,影響了就醫(yī)診療。改革建立門診統(tǒng)籌報(bào)銷,將推動(dòng)醫(yī)?;鸶嘤糜诨疾《嗟娜巳骸?/p>
◎ 注重向老年群體傾斜
改革明確要求,各地設(shè)計(jì)報(bào)銷政策時(shí),針對(duì)退休人員要在“一低兩高”方面有所安排,即報(bào)銷“起付線”比在職職工更低、報(bào)銷比例比在職職工更高、報(bào)銷“封頂線”比在職職工更高。目前,已開展改革的各統(tǒng)籌地區(qū)基本都明確了退休職工享受更高的報(bào)銷待遇,以更好保障老年人健康權(quán)益。
◎ 對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予傾斜
考慮到許多參保人特別是退休人員在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診取藥比較方便,改革要求在門診報(bào)銷待遇方面對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予傾斜,并將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障納入報(bào)銷范圍,方便群眾在家門口就醫(yī)購藥。
編輯 | 周艷梅 責(zé)編 | 張秀麗
來源 | 央視新聞
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