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醫(yī)保門診共濟(jì)會讓參保人吃虧?官方回應(yīng)

2023-02-12 15:27 來源:南方+客戶端、廣東醫(yī)保
“廣州市停止執(zhí)行
職工醫(yī)保個人賬戶改革”?
假的!
近日,廣東省醫(yī)保局發(fā)文稱
近期網(wǎng)絡(luò)上出現(xiàn)的相關(guān)文章
均屬于謠言

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廣東省醫(yī)保局表示,改革職工醫(yī)保個人賬戶,進(jìn)一步完善職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制,是落實(shí)黨中央、國務(wù)院深化醫(yī)療保障制度改革決策部署的重要措施,是《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2021〕14號)的重要內(nèi)容,有助于進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工醫(yī)保制度,減輕參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),實(shí)現(xiàn)制度更加公平可持續(xù)。


廣東正按照國家部署和《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法的通知》(粵府辦〔2021〕56號)要求,堅持統(tǒng)籌聯(lián)動,同步推進(jìn)完善門診保障機(jī)制和改進(jìn)個人賬戶制度。

有人說
“門診共濟(jì)”后個人賬戶錢變少了
廣東推進(jìn)職工醫(yī)保門診共濟(jì)
是因為“醫(yī)保基金不夠用了”
職工醫(yī)保門診共濟(jì)到底改了什么?
廣東省醫(yī)保局回應(yīng)

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破解

“有病的不夠花,沒病的用不了”

問:為什么要推動這項改革?

答:職工醫(yī)保門診共濟(jì)改革是適應(yīng)我國醫(yī)保發(fā)展階段、改善群眾醫(yī)保待遇的客觀需要。
職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個人賬戶相結(jié)合,改革前統(tǒng)籌基金保障住院和門診大病、個人賬戶保障門診小病。這在特定歷史時期有力地推動了公費(fèi)和勞保醫(yī)療制度向社會保險制度的平穩(wěn)過渡。但隨著我國社會主要矛盾的變化,基本醫(yī)保體系的不斷完善,“個人賬戶保門診小病”方式的局限日益凸顯,出現(xiàn)了參保職工“有病的不夠花,沒病的用不了”的情況。
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一方面,個人賬戶資金大量沉淀。
80%以上的個人賬戶沉淀資金“趴”在健康狀況較好的年輕群眾和健康群眾的賬戶中,有的年輕群眾個人賬戶沉淀達(dá)數(shù)萬元;
另一方面,現(xiàn)實(shí)情況需求。
退休群眾和患病群眾結(jié)存少不夠用、門診個人自費(fèi)負(fù)擔(dān)重,特別是患慢性病的退休人員迫切希望建立普通門診統(tǒng)籌。
職工醫(yī)保的個人賬戶是一種自我保障,不能發(fā)揮社會保險互助共濟(jì)的作用,僅靠個人力量難以應(yīng)對疾病帶來的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險;如果個人賬戶占用大量資金,醫(yī)保共濟(jì)保障功能將大打折扣。而統(tǒng)籌基金是全體參保人之間的互助共濟(jì),由全社會共同承擔(dān)和化解疾病風(fēng)險,實(shí)現(xiàn)了健康的人幫助生病的人、年輕的人幫助年老的人、收入相對高的人幫助收入相對低的人,體現(xiàn)了社會保障的再分配功能。
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對“個人賬戶劃入少了,吃虧了”
怎么看?
問:職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法也做了調(diào)整,有人稱個人賬戶劃入少了吃虧,對此該怎么看?
答:在社會醫(yī)療保險的大框架下,醫(yī)保是一種保險,個人賬戶的資金是“看病錢”,而不是一種收入。從看病用錢的角度看,改革后大部分參保人個人賬戶當(dāng)期計入會減少,但門診待遇更好,真正患病的群眾和老年人更受益。

?    調(diào)減個人賬戶的同時提高了共濟(jì)保障水平,增加的普通門診統(tǒng)籌報銷待遇比個人賬戶減少要高,部分地市還同步提高了門診特定病種、住院待遇。

?   保留了個人賬戶這一制度設(shè)置,且歷史上的結(jié)存仍然由個人支配使用,可繼續(xù)用于個人在門診就醫(yī)、在藥店購藥,原來能保障的改革后仍然可以保障,還擴(kuò)展了使用范圍。

?    計入辦法更加公平,在職職工個人繳費(fèi)繼續(xù)計入個人賬戶,單位繳費(fèi)全部計入統(tǒng)籌基金,退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金統(tǒng)一按定額劃入,實(shí)現(xiàn)了同一地區(qū)內(nèi)公平統(tǒng)一,同一人群內(nèi)基本一致。


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既要算小賬,也要算大賬;既要算眼前賬,又要算長遠(yuǎn)賬??偟目矗?/span>改革后統(tǒng)籌基金會加強(qiáng),生病后可以通過統(tǒng)籌基金報銷,大家互助共濟(jì),保障會更充分。每個人都有年老和生病的時候,年輕健康的,雖然現(xiàn)在看病不多,但疾病帶來的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險是長期存在的,長遠(yuǎn)來看都會從這個改革中獲益的。

按照國家統(tǒng)一部署,此次改革后退休人員個人賬戶按實(shí)施改革當(dāng)年統(tǒng)籌地區(qū)基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右劃入,而廣東將額度提高到2.8%,已在國家允許的范圍內(nèi)盡量降低退休人員個人賬戶劃入金額減少幅度。

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改革后
門診報銷范圍更廣比例更高
問:實(shí)施門診保障方式改革后,參保人保障提升體現(xiàn)在哪些方面?
答:一是互助共濟(jì)功能顯著提高。

這次改革統(tǒng)一規(guī)范了普通門診藥品、診療項目和耗材保障范圍;

擴(kuò)大了普通門診選點(diǎn)范圍,允許各市將職工可選擇的門診定點(diǎn)范圍從基層擴(kuò)大到了各級別醫(yī)療機(jī)構(gòu);

提高了在職職工和退休人員的門診支付比例以及年度最高支付限額;

部分地市同步提高了門診特定病種保障待遇。

門診需求多、患病多的參保職工明顯獲益,特別是罹患慢病的參保職工,往往是減計數(shù)百元、報銷千余元甚至數(shù)千元。

二是職工醫(yī)保個人賬戶家庭共濟(jì)。

個人賬戶的使用范圍從參保人員本人擴(kuò)展到本人及其配偶、父母、子女,身體健康、生病少的職工醫(yī)保參保人可以把本人的個人賬戶與家庭成員關(guān)聯(lián),支付子女、老人的就醫(yī)購藥費(fèi)用,實(shí)現(xiàn)了個人賬戶家庭“小共濟(jì)”。

三是適當(dāng)擴(kuò)展了個人賬戶使用范圍。

改革后,個人賬戶還可以用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保等的個人繳費(fèi)

有兩個案例能說明改革前后的差別——
1   2022年12月6日,陳先生因牙痛、牙齦出血到某區(qū)口腔醫(yī)院治療,當(dāng)次就醫(yī)做了檢查和牙體修復(fù)術(shù)等治療,醫(yī)保報銷了2101.78元。如按舊政策,當(dāng)次報銷就300元;按新政策出臺后,多報銷了1801.78元。
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2   今年58歲的廣州退休職工華姐,2022年11月因呼吸有啰音,到廣州市第一人民醫(yī)院門診就醫(yī),做了肺部CT,總醫(yī)療費(fèi)用480多元。當(dāng)時CT、MRI等項目還未納入門診統(tǒng)籌,華姐需要全額自負(fù)。而最近,她“陽康”后又到醫(yī)院做CT,發(fā)現(xiàn)同樣的項目,自己只給了140元,統(tǒng)籌基金支付了70%。
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以廣州市為例,新政實(shí)施后的12月份,廣州市第一人民醫(yī)院共惠及2.7萬參保人,人均報銷金額從原來的150元增加到380元,報銷比例增加153%。
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“互聯(lián)網(wǎng)+”復(fù)診納入醫(yī)保支付
問:門診待遇提升了,大家都擠到門診看病開藥怎么辦?
答:在廣東,門診待遇的提升已經(jīng)惠及多個渠道。
一是建立國家談判藥品“雙通道”管理機(jī)制,將定點(diǎn)零售藥店納入國家談判藥品供應(yīng)保障范圍,參?;颊邞{定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的外配處方,到“雙通道”零售藥店購買國家談判藥品,享受與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同的報銷政策。
二是將“互聯(lián)網(wǎng)+”復(fù)診納入醫(yī)保支付范圍。參保人在提供“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)診,發(fā)生符合規(guī)定的診查費(fèi)和藥品費(fèi),醫(yī)保基金予以支付。
三是落實(shí)“長處方”醫(yī)保報銷政策,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)參?;颊卟∏樾枰?,可適當(dāng)延長門診單次處方用藥天數(shù),最長可達(dá)12周。
以廣州市為例,現(xiàn)在正在推行藥品“雙通道”機(jī)制,目前已推出16家“雙通道”定點(diǎn)醫(yī)院和30家“雙通道”定點(diǎn)藥店,涵蓋291個藥品。參保人在醫(yī)院開具處方外配流轉(zhuǎn)到指定藥店,在藥店拿藥并享受醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷;統(tǒng)籌基金報銷部分采取“單行支付”,不納入普通門診年度報銷限額。同時參保人因常見病、慢性病和門診特定病種可以去醫(yī)?;ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院復(fù)診,可以足不出戶線上完成開藥并進(jìn)行實(shí)時醫(yī)保報銷,醫(yī)保報銷標(biāo)準(zhǔn)線上線下都一樣,藥品配送到家。
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廣東醫(yī)?;鸩⒎遣粔蛴?/strong>

問:有網(wǎng)民稱“這次改革是因為醫(yī)?;鸩粔蛴昧恕?,是真的嗎?
答:實(shí)際情況并非如此。在不動用累計結(jié)余的情況下,廣東職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金完全可以實(shí)現(xiàn)當(dāng)年的收支平衡。
廣東本次改革是為了進(jìn)一步完善職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障,是通過基金內(nèi)部的結(jié)構(gòu)調(diào)整,在不另外籌資、不新增單位和個人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)的前提下,提高門診保障水平。普通門診統(tǒng)籌待遇提高,帶來了保障的增量,涉及的資金來源,既有個人賬戶計入調(diào)整的調(diào)劑資金,也有統(tǒng)籌基金內(nèi)部的挖潛,充分體現(xiàn)了社會保險的人人參與、人人享有。
從廣東門診費(fèi)用規(guī)模來看,單靠個人賬戶調(diào)減也是不夠的,長遠(yuǎn)看統(tǒng)籌基金將承擔(dān)更多的支出責(zé)任。事實(shí)上,醫(yī)?;鸱€(wěn)健運(yùn)行為開展職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革提供了堅實(shí)支撐,為加強(qiáng)參保人門診保障、提高基金使用效率、實(shí)現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)打下了牢固基礎(chǔ)。
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問:有網(wǎng)民稱個人賬戶改革違反《中華人民共和國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險條例》等,是真的嗎?
答:一是國家從未出臺網(wǎng)傳的《中華人民共和國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險條例》等相關(guān)文件。
二是廣東個人賬戶改革符合發(fā)展方向。改革職工醫(yī)保個人賬戶,進(jìn)一步完善職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制,是落實(shí)黨中央、國務(wù)院深化醫(yī)療保障制度改革決策部署的重要措施,是《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》的重要內(nèi)容,在全國范圍內(nèi)統(tǒng)一部署開展。推進(jìn)這項改革有助于進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工醫(yī)保制度,減輕參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),實(shí)現(xiàn)制度更加公平可持續(xù)。

個人醫(yī)保的錢,家人看病也能用!

隨著廣東“門診共濟(jì)”改革逐項落地

職工醫(yī)保參保人與家人

綁定“親情賬號”

也能共同享受到相關(guān)醫(yī)保權(quán)益啦!

快來看看如何一“碼”搞定!


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“親情賬號”如何綁定?


目前“親情賬號”綁定可在支付寶、微信上的“粵醫(yī)保”小程序進(jìn)行操作。


微信已上線地市(綁定):韶關(guān)、清遠(yuǎn)、汕頭、陽江、湛江、河源。


支付寶已上線地市(綁定和代展碼):廣州、珠海、汕頭、佛山、韶關(guān)、梅州、惠州、東莞、中山、江門、陽江、湛江、茂名、清遠(yuǎn)、潮州、云浮。

01

支付寶渠道


步驟1:打開支付寶APP,搜索“粵醫(yī)?!毙〕绦颍凇緲I(yè)務(wù)辦理】板塊點(diǎn)擊【親情賬號綁定】。

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步驟2:進(jìn)入【親情賬號綁定】界面,點(diǎn)擊“綁定家庭成員子賬戶”,填寫信息,上傳材料,點(diǎn)擊“提交”。

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步驟3:“提交成功”后,由地市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核。參保人可在“我的”—“辦理事項”中查詢審批狀態(tài)。

02

微信渠道


步驟1:職工參保人可以掃圖中二維碼,登錄“粵醫(yī)?!毙〕绦?,在【業(yè)務(wù)辦理】模塊點(diǎn)擊【查看更多】—【業(yè)務(wù)辦理】—【親情賬號綁定/解綁】線上為配偶、父母、子女綁定/解綁自己的職工醫(yī)保賬戶。

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步驟2:仔細(xì)閱讀《溫馨提示》后,勾選【已閱讀以上信息并同意】,最后點(diǎn)擊“我已閱讀并同意”按鈕。

步驟3:進(jìn)入【親情賬號綁定/解綁】業(yè)務(wù)辦理界面后,點(diǎn)擊“添加共濟(jì)關(guān)系”按鈕,依次填寫要綁定人員信息,上傳相關(guān)材料,點(diǎn)擊“提交”按鈕即可完成綁定申請。

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步驟4:經(jīng)本地醫(yī)保經(jīng)辦部門審批通過后,在門診共濟(jì)關(guān)系綁定/解綁列表中,可以查看到綁定是否成功以及綁定人員信息。

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“親情賬號”家庭成員如何展碼消費(fèi)?

步驟1:參保人在支付寶或微信“粵醫(yī)保”小程序綁定親情賬號后,被綁定的家屬可直接在支付寶APP上搜索“醫(yī)?!?,點(diǎn)擊進(jìn)入醫(yī)保電子憑證渠道,找到【精選服務(wù)】—【醫(yī)保親情賬戶】;進(jìn)入“親情賬戶綁定”指引頁面后,選擇③【綁定醫(yī)保親情賬戶】。

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步驟2(該步驟為家庭成員選擇職工參保人進(jìn)行綁定):選擇要綁定的家庭成員——填寫綁定家人信息(姓名、身份證、參保地)——被綁定的家庭成員進(jìn)行刷臉身份認(rèn)證——認(rèn)證成功。

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步驟3:接下來由參保人進(jìn)行刷臉身份認(rèn)證——認(rèn)證成功——服務(wù)開通確認(rèn),點(diǎn)擊“同意授權(quán)告知”。授權(quán)成功后,家庭成員可展示職工參保人醫(yī)保電子憑證進(jìn)行代扣。

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溫馨提示:微信渠道暫時僅支持綁定,代扣功能預(yù)計將于近期上線。






編輯:梁海飛
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