近日，一些地方推進(jìn)職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革，引發(fā)部分群眾關(guān)注。部分群眾對(duì)改革后職工醫(yī)保個(gè)人賬戶劃入減少有疑問，對(duì)改革后看病就醫(yī)便利性有顧慮。針對(duì)此次改革中社會(huì)普遍關(guān)心的問題，國家醫(yī)療保障局有關(guān)司負(fù)責(zé)人回答了記者提問。
■ 此次改革可為參保人帶來哪些獲益？
“增”，讓大部分地區(qū)實(shí)現(xiàn)普通門診報(bào)銷
從無到有的轉(zhuǎn)變
原來職工醫(yī)保參保人看普通門診不報(bào)銷的地區(qū)，改革后可以報(bào)銷；原來看普通門診可以報(bào)銷的地區(qū)，報(bào)銷額度進(jìn)一步提升。
第一，除了藥品費(fèi)用可以報(bào)銷外，符合規(guī)定的檢查、檢驗(yàn)、治療等費(fèi)用也可以報(bào)銷。第二，部分治療周期長、對(duì)健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的疾病門診費(fèi)用將被納入普通門診報(bào)銷，并享受更高的報(bào)銷比例和額度。第三，符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)，也被納入門診報(bào)銷范圍。
“優(yōu)”，通過優(yōu)化醫(yī)療資源配置
一定程度緩解“住院難”問題
改革前，由于普通門診保障不足，“無指征住院”“掛床住院”“小病住院”等不合理的醫(yī)療行為頻發(fā)。改革后，參保人在普通門診就能享受報(bào)銷，一定程度上能夠降低此前居高不下的住院率，把優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源留給真正需要的病人。
“拓”，將個(gè)人賬戶使用范圍
由參保人本人拓展到家庭成員
本次改革在三方面拓展了個(gè)人賬戶使用范圍：
第一，可以支付配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；
第二，可以支付配偶、父母、子女在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；
第三，部分地區(qū)可以支付配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。
圖源丨央視新聞
■ 改革后，參保人個(gè)人賬戶結(jié)余受影響嗎？
3個(gè)“不變”
第一，個(gè)人賬戶結(jié)余的歸屬不變。
第二，在職職工個(gè)人繳費(fèi)的比例、流向不變。
第三，退休人員不繳費(fèi)的政策不變。
2個(gè)“調(diào)整”
第一，對(duì)于在職職工，改革前，個(gè)人賬戶的資金來源由單位繳費(fèi)的一部分和個(gè)人繳費(fèi)共同組成；改革后，個(gè)人繳費(fèi)依然全部劃入個(gè)人賬戶，原來單位繳費(fèi)劃入個(gè)人賬戶的部分，劃入統(tǒng)籌基金。
第二，對(duì)于退休人員，改革前，大部分地方每月劃入個(gè)人賬戶的資金為“個(gè)人養(yǎng)老金實(shí)際發(fā)放數(shù)×劃入標(biāo)準(zhǔn)”；改革后，劃入個(gè)人賬戶的資金為“本統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平×劃入標(biāo)準(zhǔn)”，其中，改革后的劃入標(biāo)準(zhǔn)比改革前有所降低。
圖源丨央視新聞
■ 改革在濟(jì)病濟(jì)困方面有什么考慮？
在本次改革中，考慮了群眾實(shí)際困難并予以傾斜。
注重向患病群眾傾斜
改革前，職工門診就醫(yī)主要依靠個(gè)人賬戶保障，風(fēng)險(xiǎn)自擔(dān)、費(fèi)用自付。對(duì)于健康人群而言，個(gè)人賬戶往往用不完，形成資金沉淀；對(duì)于患病多的群體而言，個(gè)人賬戶又常常不夠用，影響了就醫(yī)診療。改革建立門診統(tǒng)籌報(bào)銷，將推動(dòng)醫(yī)?；鸶嘤糜诨疾《嗟娜巳骸?/p>
注重向老年群體傾斜
改革明確要求，各地設(shè)計(jì)報(bào)銷政策時(shí)，針對(duì)退休人員要在“一低兩高”方面有所安排，即報(bào)銷“起付線”比在職職工更低、報(bào)銷比例比在職職工更高、報(bào)銷“封頂線”比在職職工更高。目前，已開展改革的各統(tǒng)籌地區(qū)基本都明確了退休職工享受更高的報(bào)銷待遇，以更好保障老年人健康權(quán)益。
對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予傾斜
改革要求在門診報(bào)銷待遇方面對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予傾斜，并將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障納入報(bào)銷范圍，方便群眾在家門口就醫(yī)購藥。
圖源丨央視新聞
■ 為解決門診費(fèi)用高的問題，國家醫(yī)保局還開展了哪些工作？
降低藥品價(jià)格
國家組織開展294種藥品集中帶量采購，一批高血壓、冠心病、糖尿病等門診常見病、慢性病用藥平均降價(jià)超過50%。得益于大幅降價(jià)，患者使用高質(zhì)量藥品的比例從集采前的50%上升到90%以上。
每年按“價(jià)同效優(yōu)、效同價(jià)宜”原則動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)保目錄，累計(jì)新增618種藥品報(bào)銷，其中341種藥品通過“靈魂砍價(jià)”平均降價(jià)超過50%，保障更多患者用上了過去用不起、買不到的新藥好藥。
優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)
在持續(xù)優(yōu)化異地住院費(fèi)用直接結(jié)算的基礎(chǔ)上，不斷擴(kuò)大異地門診費(fèi)用直接結(jié)算范圍，2022年全國門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算惠及3243.56萬人次。優(yōu)化規(guī)范長期處方管理，滿足慢性病患者長期用藥需求，一次就醫(yī)可開具的處方量最長達(dá)12周。
加強(qiáng)醫(yī)藥價(jià)格費(fèi)用的監(jiān)管
持續(xù)糾治群眾反映強(qiáng)烈的“小病大治”、多收費(fèi)、亂收費(fèi)、價(jià)格失信等危害群眾利益行為。
圖源丨央視新聞
■ 各地推進(jìn)改革落實(shí)情況如何？如何持續(xù)優(yōu)化完善配套措施？
目前，全國已有99%的統(tǒng)籌地區(qū)開展了普通門診統(tǒng)籌。2022年，普通門診統(tǒng)籌減輕職工就醫(yī)負(fù)擔(dān)1086億元。2023年以來，全國定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已實(shí)現(xiàn)普通門診統(tǒng)籌結(jié)算4.41億人次，日均結(jié)算超過780萬人次，完成結(jié)算金額462.4億元。通過“待遇置換、資金平移”，改革的效果逐步顯現(xiàn)。如何持續(xù)優(yōu)化完善配套措施？
將更多定點(diǎn)零售藥店納入門診報(bào)銷范圍
國家醫(yī)保局近期印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步做好定點(diǎn)零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理的通知》明確，參保人憑定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)處方在定點(diǎn)零售藥店購買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，可由統(tǒng)籌基金按規(guī)定報(bào)銷。《通知》還要求各地加大力度，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子處方順暢流轉(zhuǎn)到定點(diǎn)零售藥店，方便參保人憑處方開藥。
推動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備更多藥品
國家醫(yī)保局將加強(qiáng)部門協(xié)同，聯(lián)合有關(guān)部門不斷完善政策，支持基層醫(yī)療服務(wù)體系的建設(shè)，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，督促基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)藥品配備等，努力讓群眾就近享受醫(yī)療服務(wù)。
提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)保便民服務(wù)
國家醫(yī)保局積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”服務(wù)，推動(dòng)醫(yī)保電子憑證就醫(yī)購藥全流程應(yīng)用、擴(kuò)大醫(yī)保移動(dòng)支付接入范圍，讓參保人通過手機(jī)就能完成掛號(hào)就診、醫(yī)保結(jié)算、參保信息查詢、異地就醫(yī)備案等相關(guān)服務(wù)。
