近日，“藥店已停止統(tǒng)籌額度支付”“醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌截止到12月底就不報(bào)銷(xiāo)了”等幾則關(guān)于醫(yī)保的傳言在網(wǎng)上傳播。對(duì)此，多地醫(yī)療保障局進(jìn)行回應(yīng)。
12月21日，內(nèi)蒙古錫林郭勒盟醫(yī)療保障局發(fā)布公告稱(chēng)，醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X(qián)”“救命錢(qián)”，自治區(qū)醫(yī)療保障局高度重視醫(yī)?；鸢踩珕?wèn)題。近期，有參保人員反映部分定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)故意曲解、虛假宣傳醫(yī)保政策，例如：“醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌政策要結(jié)束了，趕緊花，不花就沒(méi)了”，誘導(dǎo)參保人員過(guò)度就醫(yī)購(gòu)藥，社會(huì)影響惡劣。為加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理，切實(shí)保障基金安全，自治區(qū)醫(yī)療保障局將加大對(duì)虛假宣傳違規(guī)使用個(gè)人賬戶(hù)資金及門(mén)診統(tǒng)籌基金的監(jiān)管力度。
內(nèi)蒙古錫林郭勒盟醫(yī)療保障局網(wǎng)站截圖內(nèi)蒙古錫林郭勒盟醫(yī)療保障局稱(chēng)，錫林郭勒盟于2022年10月1日起實(shí)施職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制，制度規(guī)定：門(mén)診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)是在一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用按政策結(jié)算。2024年，參保職工的門(mén)診費(fèi)用重新累計(jì)，達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)后按規(guī)定享受門(mén)診統(tǒng)籌待遇。因此，并不存在“報(bào)銷(xiāo)額度清零”和“政策取消”的說(shuō)法。
湖南
“職工門(mén)診統(tǒng)籌額度再不用完，12月底就要清零了！”“要抓緊時(shí)間用，不然白白浪費(fèi)了！”
最近，很多參保人在部分微信群、微信朋友圈看到的這類(lèi)醫(yī)保話題，湖南省醫(yī)保局已于19日發(fā)布消息辟謠。
據(jù)介紹，醫(yī)保年度報(bào)銷(xiāo)額度，就是在一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可按規(guī)定由醫(yī)保統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)的最高支付限額。
在新的自然年度，職工醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌年度報(bào)銷(xiāo)額度根據(jù)新的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行更新，確保參保人獲得持續(xù)充分的額度保障。換句話說(shuō)，2023年結(jié)束進(jìn)入2024年后，參保人的門(mén)診統(tǒng)籌年度報(bào)銷(xiāo)額度將根據(jù)2024年新的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行更新，進(jìn)入新的自然年度進(jìn)行計(jì)算。因此，并不存在報(bào)銷(xiāo)額度“清零”“浪費(fèi)”“用不完還有錢(qián)退”等說(shuō)法。
準(zhǔn)確地講，門(mén)診報(bào)銷(xiāo)限額只是一個(gè)參保年度內(nèi)參保人門(mén)診就醫(yī)可報(bào)銷(xiāo)的最高支付標(biāo)準(zhǔn)，而不是每個(gè)人都要報(bào)到最高限額。這和醫(yī)保的住院報(bào)銷(xiāo)限額是一個(gè)道理，如參保職工住院基本醫(yī)療和大病保險(xiǎn)最高支付限額65萬(wàn)元，并不是每個(gè)參保職工每年住院都要報(bào)65萬(wàn)元，而是生病住院治療時(shí)在一個(gè)參保年度內(nèi)基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)累計(jì)最高報(bào)銷(xiāo)65萬(wàn)元。
湖南省醫(yī)保局強(qiáng)調(diào)，每人住院報(bào)65萬(wàn)元是不可能的，也沒(méi)有必要，門(mén)診報(bào)銷(xiāo)最高限額也是同樣的道理。
同時(shí)，使用門(mén)診統(tǒng)籌看病購(gòu)藥需有醫(yī)生處方，方可享受門(mén)診統(tǒng)籌待遇；所購(gòu)藥品必須是納入醫(yī)保目錄的藥品才可以醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)；定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)展門(mén)診報(bào)銷(xiāo)不得減免患者自負(fù)費(fèi)用；定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格校驗(yàn)參保人身份信息。通俗地講：參?；颊叽_因疾病到定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)看門(mén)診，才能使用門(mén)診統(tǒng)籌額度，且個(gè)人需自付一定比例。
江西
據(jù)江西省醫(yī)療保障局網(wǎng)站消息，近日，有賬號(hào)傳言“江西藥店已停止統(tǒng)籌額度支付”。經(jīng)核實(shí)，該傳言為網(wǎng)絡(luò)虛假謠言。
江西省醫(yī)療保障局網(wǎng)站截圖
據(jù)初步調(diào)查，近期一些定點(diǎn)零售藥店受利益驅(qū)動(dòng)，曲解醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌政策，錯(cuò)誤宣傳“門(mén)診統(tǒng)籌不用，年底額度將清零”，甚至通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院違規(guī)線上開(kāi)具處方套取門(mén)診統(tǒng)籌基金，給門(mén)診統(tǒng)籌政策實(shí)施和醫(yī)?；鸢踩斐芍卮蟀踩[患。目前，屬地醫(yī)療保障部門(mén)已對(duì)相關(guān)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院和定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行核查，發(fā)現(xiàn)有部分互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院超執(zhí)業(yè)范圍開(kāi)具中藥飲片、未問(wèn)診直接開(kāi)方、對(duì)同一患者一天多次開(kāi)具處方等處方管理不規(guī)范、診療流程不規(guī)范的問(wèn)題，正在按程序依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。相關(guān)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院和定點(diǎn)零售藥店也正在按要求進(jìn)行整改。
根據(jù)國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)），2023年1月1日起，江西省啟動(dòng)實(shí)施職工基本醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制，明確職工門(mén)診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)，即在一個(gè)自然年度內(nèi)，參保職工在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用按政策納入統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)。
今年7月，江西省對(duì)該政策進(jìn)行了優(yōu)化調(diào)整：一個(gè)自然年度內(nèi)，職工普通門(mén)診統(tǒng)籌的起付線由600元降低至300元；職工普通門(mén)診統(tǒng)籌的支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，即在職人員在一級(jí)及以下、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例分別為65%、60%、55%；退休人員分別為70%、65%、60%；定點(diǎn)零售藥店的支付比例按照一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例執(zhí)行；在職人員的年度支付限額由1800元提高至2000元，退休人員由2000元提高至3000元。參保人員可憑江西省醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具的處方，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥并享受門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)待遇；對(duì)需要通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開(kāi)處方并在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)按處方管理辦法規(guī)定，對(duì)患者進(jìn)行合理診療，先診療后開(kāi)處方；藥店藥師應(yīng)按規(guī)定審核處方，審核無(wú)誤后才能售藥，嚴(yán)禁先售藥后補(bǔ)方套取門(mén)診統(tǒng)籌基金的行為。目前，該政策仍在執(zhí)行中，未作調(diào)整。
