“咚咚咚！”一大早，徐海清提著心電檢測(cè)儀，敲開(kāi)了莫爺爺家的門。進(jìn)門后，她一邊調(diào)整儀器，一邊仔細(xì)詢問(wèn)莫爺爺近況，“莫叔最近感覺(jué)怎樣？”“上次開(kāi)的藥有沒(méi)有按時(shí)服用……”
徐海清是赤坎區(qū)寸金街道衛(wèi)生服務(wù)中心的一名家庭醫(yī)生，入戶為臥病在床的老人體檢是她工作的內(nèi)容之一。在湛江，有很多像徐海清這樣的家庭醫(yī)生，上門巡診、治療、隨訪、護(hù)理、健康指導(dǎo)……成為社區(qū)、村居群眾貼心的健康管家。
據(jù)悉，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)以全科醫(yī)生為核心，以家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)為支撐，簽約后與簽約居民建立起長(zhǎng)期、穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，為他們提供安全、有效、經(jīng)濟(jì)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)和全過(guò)程的健康跟蹤管理。
近年來(lái)，湛江家庭醫(yī)生工作從試點(diǎn)到全面鋪開(kāi)，成效顯著。市衛(wèi)生健康局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，我市聚焦家庭簽約服務(wù)重點(diǎn)，逐步完善以家庭醫(yī)生為管理服務(wù)主體、全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)為依托、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為平臺(tái)、二級(jí)和三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)縱向協(xié)作為支撐、部門與社區(qū)力量協(xié)同為保障的家庭醫(yī)生管理服務(wù)制度，全面推進(jìn)家庭醫(yī)生服務(wù)。
家庭醫(yī)生進(jìn)行入戶隨訪。
協(xié)同推進(jìn)精準(zhǔn)發(fā)力 家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)達(dá)892個(gè)
基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事關(guān)民生福祉，一直是廣大群眾關(guān)心的問(wèn)題。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是推動(dòng)分級(jí)診療制度的重要環(huán)節(jié)。在社區(qū)醫(yī)院之下，打造“小病在基層、大病到醫(yī)院、康復(fù)回基層”的就醫(yī)格局，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)功不可沒(méi)。
2017年，市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局、市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室、市發(fā)展和改革局、市民政局、市財(cái)政局、市人力資源和社會(huì)保障局、市殘疾人聯(lián)合會(huì)7個(gè)部門聯(lián)合出臺(tái)《湛江市推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)施方案》，使家庭醫(yī)生簽約服務(wù)從衛(wèi)生部門的業(yè)務(wù)工作，提升為政府主導(dǎo)、部門協(xié)同推進(jìn)的工作。
以“精準(zhǔn)管理+精準(zhǔn)教育+精準(zhǔn)服務(wù)”為實(shí)踐目標(biāo)，推進(jìn)“社區(qū)服務(wù)+家庭醫(yī)生服務(wù)”的創(chuàng)新模式，探索建設(shè)家庭醫(yī)生服務(wù)制度，湛江一直在努力。
2022年，湛江各地實(shí)施醫(yī)防融合，大力推進(jìn)以治病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變，從健康供給和健康需求兩端發(fā)力，統(tǒng)籌社區(qū)、醫(yī)療和組織三個(gè)層面，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)資源整合和共享，形成促進(jìn)健康管理發(fā)展的強(qiáng)大合力，深化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)防融合高質(zhì)量發(fā)展，扎實(shí)做好居民健康管理，助力健康湛江建設(shè)，當(dāng)好居民健康的“守門人”。
截至2022年底，湛江已組建892個(gè)家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，包含全科醫(yī)生1512名?！拔覀儓?jiān)持團(tuán)隊(duì)協(xié)作、規(guī)范服務(wù)、宣傳引導(dǎo)工作原則，落實(shí)家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)的建設(shè)；堅(jiān)持以全科醫(yī)生為主體，公共衛(wèi)生醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士、鄉(xiāng)村醫(yī)生為骨干，配備若干健康管理師、康復(fù)治療師、心理咨詢師共同參與居民健康管理服務(wù)。”市衛(wèi)生健康局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示。
湛江的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)提供多元化服務(wù)，滿足個(gè)性化需求?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合實(shí)際，提供血糖監(jiān)測(cè)、營(yíng)養(yǎng)管理、中醫(yī)藥服務(wù)等多項(xiàng)特色服務(wù)，滿足“老、高、糖”等重點(diǎn)人群簽約需求。截至2022年，湛江市重點(diǎn)人群簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)74.14%，續(xù)約率達(dá)到87.48%。
市衛(wèi)生健康局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，湛江將慢性病患者、老年人、孕產(chǎn)婦、0—6歲兒童、嚴(yán)重精神障礙患者、肺結(jié)核患者、殘疾人作為家庭簽約服務(wù)重點(diǎn)人群，優(yōu)先簽約、優(yōu)先服務(wù)，并逐步向其他人群輻射擴(kuò)展；同時(shí)，在簽約服務(wù)中，結(jié)合實(shí)際實(shí)施差別化、個(gè)性化簽約管理服務(wù)，按照健康狀況和健康需求情況把接受服務(wù)人群劃分為三類：健康普通人群、重點(diǎn)人群、脫貧人群，進(jìn)一步推進(jìn)各類人群的規(guī)范管理和健康服務(wù)。
同時(shí)，2022年，湛江市、縣兩級(jí)財(cái)政投入資金5400萬(wàn)元，為20家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）設(shè)置智能健康小屋并購(gòu)買相關(guān)健康服務(wù)設(shè)備。健康設(shè)備采集的數(shù)據(jù)與公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，暢通家庭醫(yī)生簽約與醫(yī)療、公衛(wèi)等資源信息共享通道，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)一次采集、多點(diǎn)共享，有力提高家庭醫(yī)生的工作效率。
硬件提檔升級(jí)讓“人人擁有一份全生命周期的電子健康檔案”的目標(biāo)正在成為現(xiàn)實(shí)。據(jù)悉，湛江持續(xù)推進(jìn)居民電子健康檔案的優(yōu)化完善和務(wù)實(shí)應(yīng)用，2022年全市已建立6415384份電子健康檔案，電子健康檔案建檔率達(dá)到91.90%。
家庭醫(yī)生為腿腳不便的老人上門服務(wù)。
醫(yī)養(yǎng)結(jié)合預(yù)防為主 當(dāng)好居民健康“守門人”
今年4月25日，霞山區(qū)水泥廠宿舍前的空地?zé)狒[非凡，霞山區(qū)海頭街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)生們正在進(jìn)行體檢工作，老人們已有序排好長(zhǎng)隊(duì)?！白蛱炀碗娫捦ㄖ覀兘裉煊畜w檢，我們就按醫(yī)生的囑咐，早起空腹過(guò)來(lái)體檢?！闭诹垦獕旱膭⒐f(shuō)。
“前段時(shí)間，我們?cè)谶M(jìn)行體檢工作的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)兩位老人身上有腫瘤。腫瘤越早發(fā)現(xiàn)越好，能為他們的后續(xù)治療贏得更多生機(jī)。”赤坎區(qū)南橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)生李玲表示，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)提倡醫(yī)防融合，發(fā)揮全科醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)和功能，以預(yù)防為主，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，將基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中的重點(diǎn)人群健康管理融入簽約服務(wù)全過(guò)程。
平日里，李玲通過(guò)電話、微信、互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)、面對(duì)面等多渠道，為簽約居民提供健康評(píng)估、健康咨詢與指導(dǎo)、健康宣傳教育、就診指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)等服務(wù)。精湛的技術(shù)和溫馨的服務(wù)密切了李玲和服務(wù)對(duì)象的關(guān)系。在社區(qū)服務(wù)中心經(jīng)常會(huì)看到簽約對(duì)象來(lái)找家庭醫(yī)生，主動(dòng)分享自己的健康狀況，偶爾嘮嘮家常、聊聊天。他們和李玲是家庭醫(yī)生和簽約對(duì)象，也是多年的“老朋友”。
如李玲這般，家庭醫(yī)生們通過(guò)日常診療服務(wù)加強(qiáng)與簽約居民和家庭成員的聯(lián)系，引導(dǎo)簽約居民逐步形成到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)首診的就醫(yī)習(xí)慣。這樣的服務(wù)模式為進(jìn)一步推進(jìn)預(yù)約診療，整合就醫(yī)付費(fèi)環(huán)節(jié)，實(shí)行一站式結(jié)算，減少排隊(duì)等候次數(shù)和時(shí)間，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息化提供了支撐。
社區(qū)衛(wèi)生中心的家庭醫(yī)生簽約對(duì)象很多都是已續(xù)約幾年的“老客戶”。梁婆婆年逾古稀、腿腳不便，兒女幫她聯(lián)系了海頭街道家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)。每個(gè)季度，海頭街道家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)都會(huì)提前電話聯(lián)系梁婆婆或其子女，上門巡診，根據(jù)梁婆婆年齡、罹患疾病等因素，提供治療、隨訪、康復(fù)護(hù)理、健康指導(dǎo)及家庭病床等服務(wù)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管，確保醫(yī)療安全。今年，梁婆婆也續(xù)約了。
除了健康管理，家庭醫(yī)生還承擔(dān)著健康科普的工作。霞山區(qū)工農(nóng)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)生梁怡說(shuō)，“我們會(huì)定期開(kāi)展義診活動(dòng)，集中在社區(qū)設(shè)立健康體檢攤位，在提供健康體檢、健康咨詢的同時(shí)派發(fā)健康知識(shí)傳單，根據(jù)季節(jié)、疾病高發(fā)期等情況，進(jìn)行健康科普教育?！?/p>
家庭醫(yī)生簽約服務(wù)“在線”，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系逐步完善，越來(lái)越多群眾開(kāi)始了解家庭醫(yī)生。經(jīng)常參加家庭醫(yī)生義診活動(dòng)的陳阿姨感慨道，現(xiàn)在家門口就有醫(yī)生，還有人入戶隨訪、提供健康咨詢，小病小痛不出社區(qū)就能解決。
家庭醫(yī)生在小區(qū)里開(kāi)展健康體檢。
守正創(chuàng)新多措并舉 破解“高簽約率、低履約率”瓶頸
“家庭醫(yī)生可能無(wú)法像臨床醫(yī)生一樣救死扶傷，但可以成為居民的健康管家，做到‘未病先防’，一樣十分有意義?！毙旌Ｇ逡幌挼莱隽思彝メt(yī)生的困境與機(jī)遇。
在部分群眾眼里，家庭醫(yī)生不如大醫(yī)院的臨床醫(yī)生。若身體抱恙，他們更傾向去大醫(yī)院就診。上門宣傳時(shí)，徐海清偶爾會(huì)吃“閉門羹”?！坝行┤罕姾軣崆椋行﹦t不太信任家庭醫(yī)生的技術(shù)和能力，部分居民簽約后，很少約過(guò)我們，甚至不了解家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的具體項(xiàng)目和規(guī)則。”
家庭醫(yī)生簽約服務(wù)體系的建設(shè)和完善并非一蹴而就，“高簽約率、低履約率”是各地家庭醫(yī)生服務(wù)體系普遍存在的問(wèn)題。如何破解居民簽約積極性不高的問(wèn)題？湛江給出了自己的答案。
暢通雙向轉(zhuǎn)診渠道?？h域醫(yī)共體、城市醫(yī)療集團(tuán)（醫(yī)聯(lián)體）配合雙向轉(zhuǎn)診工作，統(tǒng)籌醫(yī)共體內(nèi)病人上下轉(zhuǎn)診閉環(huán)服務(wù)的具體協(xié)調(diào)事務(wù)，為簽約居民提供轉(zhuǎn)診服務(wù)對(duì)急危重癥簡(jiǎn)化轉(zhuǎn)診流程。完善雙向轉(zhuǎn)診制度，重點(diǎn)暢通向下轉(zhuǎn)診通道，明確病人出院、轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和交接流程。強(qiáng)化牽頭醫(yī)院的主體責(zé)任，確保醫(yī)聯(lián)體內(nèi)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療、康復(fù)護(hù)理服務(wù)的同質(zhì)化，關(guān)注和改善患者健康情況。
多渠道普及家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容。各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期對(duì)居民開(kāi)展隨訪服務(wù)，深入農(nóng)村，走進(jìn)家庭，為轄區(qū)內(nèi)行動(dòng)不便的老年人提供預(yù)約上門巡診、治療、健康指導(dǎo)等服務(wù)，有力地?cái)U(kuò)大提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性；同時(shí)，利用LED顯示屏、健康宣傳教育欄和定期舉辦健康教育講座活動(dòng)等形式，有針對(duì)性地為居民提供健康干預(yù)措施，有效提高居民健康水平，目前已初步實(shí)現(xiàn)了從“治療為主向預(yù)防為主”的健康保障方式的轉(zhuǎn)變，群眾健康獲得感進(jìn)一步增強(qiáng)；充分利用“世界家庭醫(yī)生日”開(kāi)展多種形式的宣傳活動(dòng)，增強(qiáng)居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)形式了解，傳播以簽約履約服務(wù)促進(jìn)健康管理的理念，增進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)知曉率，弘揚(yáng)家庭醫(yī)生扎根基層、守護(hù)健康的職業(yè)精神，擴(kuò)大家庭醫(yī)生簽約服務(wù)影響力，為家庭醫(yī)生服務(wù)營(yíng)造良好的社會(huì)氛圍。
一些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的做法也值得借鑒。霞山區(qū)新園街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每季度按需采購(gòu)血糖儀與血糖試紙，免費(fèi)發(fā)放給轄區(qū)在管的慢病患者，結(jié)合一年4次面訪工作面對(duì)面的領(lǐng)取模式續(xù)領(lǐng)血糖試紙，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時(shí)，鼓勵(lì)慢病患者按時(shí)接受面對(duì)面隨訪工作。
社區(qū)的健康小屋內(nèi)配備計(jì)算機(jī)硬件及網(wǎng)絡(luò)、身高體重儀、血壓計(jì)、血糖儀、腰圍儀、健康評(píng)估一體機(jī)、視力表、糖尿病視網(wǎng)膜篩查儀、超聲骨密度檢測(cè)儀、肺功能檢測(cè)儀、健康查詢一體機(jī)等多種設(shè)備，讓基層群眾在家門口即可獲得優(yōu)質(zhì)的健康服務(wù)。
市衛(wèi)生健康局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，下一步，湛江將繼續(xù)扎實(shí)提高家醫(yī)服務(wù)效果、精準(zhǔn)提供家醫(yī)服務(wù)內(nèi)容、不斷提高居民參與度。
一線見(jiàn)聞 一線體驗(yàn)家庭醫(yī)生上門診療
今年4月25日上午7時(shí)50分，街道還未熱鬧，霞山區(qū)海頭街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)已經(jīng)忙碌起來(lái)了。兩輛裝滿醫(yī)療設(shè)備的小巴車向水泥廠宿舍駛?cè)ァ?/p>
一到地點(diǎn)，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的工作人員立刻下車，搬設(shè)備、運(yùn)儀器、擺橫幅、拿宣傳單……不一會(huì)兒，宿舍前的空地?fù)u身一變，成為一個(gè)小型“衛(wèi)生院”。
“阿姨，出示一下身份證?！薄白罱眢w狀況如何？”“睡眠怎樣？”……有二十多年從醫(yī)經(jīng)歷的陳敏開(kāi)始了健康指導(dǎo)和體檢工作?！傲质澹矣浀媚阌懈哐獕?，有沒(méi)有按時(shí)吃上次開(kāi)的藥？”看到林叔點(diǎn)點(diǎn)頭，陳敏很欣慰。前來(lái)體檢的老人是她服務(wù)多年的對(duì)象。通過(guò)居民電子健康檔案，陳敏可以高效快速地了解林叔的健康狀況。
據(jù)悉，在家庭醫(yī)生健康管理服務(wù)模式建立后，我市發(fā)揮“湛健通”小程序優(yōu)勢(shì)，進(jìn)一步推進(jìn)居民電子健康檔案向居民個(gè)人開(kāi)放，多渠道動(dòng)態(tài)更新婦幼保健、老年人、慢性病等重點(diǎn)人群健康管理信息，實(shí)現(xiàn)預(yù)約掛號(hào)、報(bào)告查詢、檔案查閱等應(yīng)用功能，供全市家庭醫(yī)生和居民使用，有效提升家庭醫(yī)生工作效率和服務(wù)可及性，提高簽約居民獲得感。
另一邊，護(hù)士王妙珠和林玉玲提著體檢包和健康宣傳單，在水泥廠宿舍的小巷里穿梭。他們正在為小區(qū)里腿腳不便的簽約老人提供上門巡診服務(wù)?！皩?duì)于健康狀況良好的老人，我們一般是一個(gè)季度隨訪一次。如果身體有狀況，可能會(huì)兩個(gè)星期就隨訪一次?！?/p>
梁阿姨是位殘疾人，同時(shí)也是慢性病患者。梁阿姨一見(jiàn)到王妙珠和林玉玲就說(shuō)個(gè)不停?！白罱鲇纸o我買藥啦”“我中午準(zhǔn)備喝粥”……王妙珠一邊接梁阿姨的話，一邊填寫面訪登記表。
“阿姨最近吃了哪些藥呀？”林玉玲話音剛落，梁阿姨就熟練地從柜子里拿出裝藥的袋子，攤開(kāi)來(lái)，一瓶瓶地交代自己的用藥情況。王妙珠則從體檢包里拿出血壓儀和血糖儀，準(zhǔn)備為梁阿姨進(jìn)行體檢。
測(cè)完血壓后，王妙珠拿出棉簽，輕輕擦拭梁阿姨的手指，然后將安裝好的采血筆置于手指指腹的部位，按壓采血筆的按鈕，手指上浮現(xiàn)血珠。這時(shí)，拿起血糖儀，將試紙條靠近出血部位，吸血。血糖儀讀數(shù)穩(wěn)定后，王妙珠在表上記錄下血糖值。體檢的同時(shí)，王妙珠和林玉玲對(duì)梁阿姨進(jìn)行健康指導(dǎo)，叮囑她多外出走動(dòng)。
隨訪工作結(jié)束，空地上的健康體檢工作還在進(jìn)行。
空地的外圍，一個(gè)小賣部旁邊，是B超和心電圖體檢的地方。劉爺爺在帳篷外排隊(duì)，等著醫(yī)生叫號(hào)。被問(wèn)到覺(jué)得家庭醫(yī)生的服務(wù)如何，他很激動(dòng)，“很好??！這些體檢都是免費(fèi)的，還有醫(yī)生詢問(wèn)和指導(dǎo)我們的生活習(xí)慣，國(guó)家待我們這些老人真好！”
這樣的義診現(xiàn)場(chǎng)是湛江推進(jìn)家庭醫(yī)生服務(wù)的生動(dòng)縮影。越來(lái)越多的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)走進(jìn)社區(qū)、走進(jìn)村里、走進(jìn)家里，以專業(yè)的技術(shù)和溫情的服務(wù)，成為群眾的“醫(yī)”靠。
