不幸心梗了，最應(yīng)該做的一件事

有些朋友會問，如果患了心臟病，已經(jīng)被診斷為心肌梗死，甚至放了支架、做了手術(shù)，還能參加運(yùn)動鍛煉嗎？這樣的心臟能承受多大的運(yùn)動量？

大量的臨床研究都提示，在科學(xué)指導(dǎo)下，心臟病患者不但可以運(yùn)動，還能從運(yùn)動中獲得非常多的益處！今天，就和大家分享一位年輕心?；颊叩墓适?。

小王是一名32歲的男職員，2015年第一次發(fā)生急性下壁心肌梗死，通過急診于右冠置入一個支架，術(shù)后病情恢復(fù)得很快。小王認(rèn)為自己年輕，放了支架就該沒事了，之后常常忘記按時吃藥，生活習(xí)慣仍像以前那樣不節(jié)制。

結(jié)果在2020年7月中旬，小王出現(xiàn)一次“感冒”后，感覺到活動后胸悶、氣短，活動耐量下降，表現(xiàn)為扛重物長距離行走、爬三層樓后胸悶喘憋。他做了超聲心動檢查，結(jié)果提示左心室擴(kuò)大，二尖瓣中重度反流，被診斷為不穩(wěn)定性心絞痛，心臟功能和活動耐力嚴(yán)重降低。

2020年9月，小王到醫(yī)院做進(jìn)一步的檢查治療，再次行超聲心動檢查，結(jié)果顯示心臟射血分?jǐn)?shù)27.4%，和5年前的射血分?jǐn)?shù)60%相比，明顯降低了。這跟他2015年發(fā)生的心梗密切相關(guān)，心力衰竭是心梗最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。

通過檢查發(fā)現(xiàn)，患者低密度脂蛋白高，肌酐高，尿酸高；既往有15年高血壓病史，最高血壓為160/100毫米汞柱，未診治；睡眠呼吸暫停病史15年，曾有憋醒情況；有吸煙史15年，每日20支；家族史中，父親患冠心病，母親患高血壓。

最終，醫(yī)生給出了明確的臨床診斷：缺血性心肌病，陳舊性下壁心肌梗死，不穩(wěn)定性心絞痛，高血壓病3級，動脈粥樣硬化并高脂血癥。

在小王住院期間，為了更準(zhǔn)確地找到他心臟擴(kuò)大的原因，醫(yī)生團(tuán)隊專門進(jìn)行了聯(lián)合查房。聽到要做心肌活檢、有可能進(jìn)行心臟移植時，小王突然意識到，原來自己的心臟病這么嚴(yán)重！重癥監(jiān)護(hù)室的氛圍也讓他感到害怕，出現(xiàn)了嚴(yán)重的焦慮、恐慌，以至于第一次行經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI手術(shù)）時突然出現(xiàn)急性心衰發(fā)作。

小王心臟擴(kuò)大的原因到底是什么？冠脈支架能完全解決問題嗎？心臟變大了還能變小嗎？心功能如此差的患者可以恢復(fù)正常生活嗎？

常規(guī)情況下，醫(yī)院的心臟康復(fù)團(tuán)隊會定期跟冠脈組醫(yī)生們查房。小王成功完成PCI術(shù)后，冠脈組醫(yī)生建議他接受心臟康復(fù)治療。在他病情相對穩(wěn)定后，心臟康復(fù)團(tuán)隊開始參與小王的治療，向小王介紹什么是心臟康復(fù)以及心臟康復(fù)對他有什么好處，小王欣然接受。

考慮到小王的心功能，我們從健康宣教、心理疏導(dǎo)及營養(yǎng)指導(dǎo)開始著手，住院期間的運(yùn)動訓(xùn)練以呼吸訓(xùn)練為主。

出院后半個月，小王回到門診開始接受II期心臟康復(fù)治療。我們?yōu)樗贫讼到y(tǒng)的心臟康復(fù)評估方案。根據(jù)評估結(jié)果，我們認(rèn)為，患者目前用藥規(guī)范，依從性非常好，開始控制飲食，但飲食結(jié)構(gòu)需要調(diào)整；開始有一些運(yùn)動習(xí)慣，但運(yùn)動量過大，所以要重新制定運(yùn)動方案。此外，患者仍然擔(dān)心自己病情的康復(fù)，需要提供心理支持。

從體適能評估結(jié)果可以看出，小王的肌力和平衡能力較好，這可能跟他年輕有關(guān)系。更具參考意義的是小王的心肺運(yùn)動試驗結(jié)果，其峰值攝氧量為20.25ml/kg·min，僅占預(yù)計值的53%，提示心臟儲備功能重度降低（正常值為84%以上），體現(xiàn)心肺交換能力的指標(biāo)VE/VCO2為43.2（正常值在34以下）。根據(jù)上述結(jié)果，提示這個患者的運(yùn)動風(fēng)險評估為高危。

由于小王自外地來京，在北京做心臟康復(fù)不太現(xiàn)實。為了讓他更好地接受康復(fù)治療，我們?yōu)樗O(shè)計了家庭心臟康復(fù)處方，即通過遠(yuǎn)程心臟康復(fù)管理系統(tǒng)和遠(yuǎn)程心電監(jiān)測儀以及App，監(jiān)督患者進(jìn)行居家康復(fù)訓(xùn)練。

小王的家庭心臟康復(fù)處方，包括藥物處方、運(yùn)動處方、營養(yǎng)處方、心理處方、行為處方。

第一步是規(guī)范藥物處方，第二步才是制定運(yùn)動處方。因患者存在心梗后心衰的情況，所以要求他第一個月以有氧運(yùn)動為主，結(jié)合深呼吸訓(xùn)練，力量訓(xùn)練在隨后一個月后開始啟動。

建議患者的運(yùn)動內(nèi)容包括有氧運(yùn)動，具體方式是步行，運(yùn)動頻率是每周五天，每天運(yùn)動一次。對于有氧運(yùn)動來說，有效的運(yùn)動時間是30到40分鐘，但他一開始達(dá)不到這個程度。所以，對于運(yùn)動時間建議采用循序漸進(jìn)的方式，無論什么時候運(yùn)動的方式都是慢——快——慢，即前后各10分鐘熱身和整理，中間以靶心率進(jìn)行快走。患者第一周的有氧快走運(yùn)動時間為5分鐘，第二周增加到10分鐘，每周逐漸增加5分鐘，在一個半月左右逐漸增加至每天40分鐘運(yùn)動目標(biāo)?；颊咴谶M(jìn)行心臟康復(fù)后一個半月和三個月，都要進(jìn)行門診隨訪。

第三步是營養(yǎng)處方，主要是體重管理。建議改善飲食結(jié)構(gòu)，每餐吃到八分飽，食物多樣化，低鹽、低脂、低糖、低嘌呤飲食，每餐蔬菜水果占1/2、碳水化合物占1/4、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)占1/4。

6個月后，小王復(fù)查各項指標(biāo)，體重由96千克減到88千克，血壓也基本保持穩(wěn)定，睡眠從經(jīng)常出現(xiàn)呼吸暫停憋醒到不打鼾、未出現(xiàn)憋醒的情況。2021年4月的超聲心動圖結(jié)果顯示，心臟射血分?jǐn)?shù)為51.6%。

小王讓我們在臨床實踐中看到了心臟康復(fù)效果，其整體心功能和身體能力明顯好轉(zhuǎn)。目前有大量的心肌梗死患者沒有接受心臟康復(fù)治療，患者自己也沒有重視心臟康復(fù)，結(jié)果再次發(fā)病。希望通過小王這個病例，啟發(fā)心肌梗死患者主動尋求心臟康復(fù)治療。