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我市特定病種及報銷標準
1、癲癇（需長期服藥的），限額標準是3600元/年（300元/月）
2、精神分裂癥，限額標準是3600元/年（300元/月）
3、帕金森氏綜合癥，限額標準是4000元/年
4、高血壓Ⅱ級以上（含Ⅱ級并伴有心、腦、腎、血管損害），限額標準是6000元/年（500元/月）
5、心臟病合并心功能不全Ⅱ級以上（含Ⅱ級），限額標準是6000元/年（500元/月）
6、慢性再生障礙性貧血，限額標準是5000元/年
7、類風濕性關(guān)節(jié)炎，限額標準是2400元/年（200元/月）
8、系統(tǒng)性紅斑狼瘡，限額標準是2400元/年（200元/月）
9、糖尿病并發(fā)心、腦、腎等器官的功能損害，限額標準是6000元/年（500元/月）
10、肝硬化，限額標準是4000元/年
11、慢性腎小球腎炎，限額標準是4000元/年
12、慢性腎衰竭（藥物治療），限額標準是6000元/年（500元/月）
13、慢性腎衰竭（透析治療），標準是當年度基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額（可隨時申請）
14、器官移植術(shù)后抗排異治療，標準是當年度基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額（可隨時申請）
15、惡性腫瘤放療、化療，限額標準是20000元/年（可隨時申請）
注：其中13、14條，今年標準均為10萬元/年。
結(jié)算方法：門診特定病種采用年度限額、按每月平均支付方法。參保人每月門診特定病種報銷的醫(yī)療費，超過每月限額時，當月統(tǒng)籌基金將不再支付；特定病種人因病住院的，出院后的次月，減少一個月門診特定病種支付定額。
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7月27日上午，市民陳小姐致電記者，稱其在某醫(yī)院幫家婆開了490元的藥品，收費時收銀員跟她說，雖然她家婆的每月醫(yī)?？蓤箐N500元，但是醫(yī)生開的藥中，包含有35元是自費藥，再根據(jù)報銷比例，陳小姐一共還應(yīng)付126元錢的藥費。陳小姐聽后蒙了。據(jù)陳小姐介紹，她家婆是80歲的退休城鎮(zhèn)職工，患有心臟病、高血壓和糖尿病等病癥，為此她幫家婆參加了城鎮(zhèn)職工15種特定門診病種的申請，按照門診特定病種的標準，她家婆的病種每月可以報銷500元的醫(yī)療藥費。陳小姐說以前她幫家婆去醫(yī)院開藥繳費時，都是除去500元的報銷額再結(jié)算剩余藥費，這次她開了490元的藥品，沒超過規(guī)定報銷額度費用，為何還要再支付126元？
特定病種有報銷比例
接到陳小姐來電后，記者第一時間采訪了我市社會保險基金管理局的相關(guān)工作人員，據(jù)工作人員解釋，陳小姐家婆的病種符合15種城鎮(zhèn)職工門診特定病種內(nèi)容的相關(guān)項目（門診特定病種不設(shè)起付標準），其去就診的醫(yī)院屬于三類醫(yī)院，按城鎮(zhèn)職工退休人員醫(yī)保報銷比例，陳小姐家婆醫(yī)保范圍內(nèi)的藥費可獲80%的報銷。
在上面提到的490元的藥品中，有35元是自費藥（也就是不在醫(yī)保報銷范圍內(nèi)的藥品）需另外支付。剩下455元的藥品在醫(yī)保報銷范圍內(nèi)，而陳小姐家婆的報銷比例是80%，醫(yī)?？蓤箐N的額度為364元（455元×80%），還需自付91元藥費（455元－364元）。合計即為126元。
另外，市社會保險基金管理局工作人員還解釋，陳小姐家婆500元的報銷額度是特定病種每個月的最高報銷上限，而且這500元必須是在醫(yī)保范圍內(nèi)消費的才算。也就是說，此次能納入特定病種報銷范圍費用的，只有364元，而不是490元。如果當月超過500元上限的限額，超出部分也是要自己另外支付的。
報銷藥品要符合相關(guān)規(guī)定，不同醫(yī)院的報銷比例不同
市社會保險基金管理局工作人員還告訴記者，門診特定病種的醫(yī)保報銷藥品還必須符合《廣東省基本醫(yī)療保險和工傷保險和生育保險藥品目錄》里規(guī)定的才算，不在藥品目錄的，都按照自費藥算，像前面的35元自費藥，就是不在藥品目錄的。
同時，申請了門診特定病種的城鎮(zhèn)在職和退休人員，在不同醫(yī)院的報銷比例又是不同的：在職人員在一類醫(yī)院、二類醫(yī)院和三類醫(yī)院的報銷比例分別為85%、80%和75%；退休人員在一類醫(yī)院、二類醫(yī)院和三類醫(yī)院的報銷比例分別為90%、85%、80%。
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