11月9日上午，湛江首個政府指導(dǎo)的普惠性補充醫(yī)療保險“湛江市民?！表椖空絾?。本次啟動儀式宣布湛江補充醫(yī)?！罢拷忻癖！?021年度繳費正式開始，標(biāo)志著湛江在貫徹落實《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）文件精神、完善多層次醫(yī)療保障體系中邁出重要一步。湛江市醫(yī)療保障局、湛江市民政局、湛江市金融工作局及中國銀行保險監(jiān)督管理委員會湛江監(jiān)管分局作為指導(dǎo)單位出席本次產(chǎn)品發(fā)布會。
近年來，湛江市醫(yī)療保障制度不斷完善，已經(jīng)建立起社會基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險及城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底的多層次醫(yī)療保障體系，為參保群眾提供了有力保障，鑄就了防止“因病致貧、因病返貧”的額堅固防線。
然而，現(xiàn)有的保障體系在面對罹患重特大疾病及罕見病時，受醫(yī)保目錄及報銷范圍的限制，醫(yī)保范圍外的自費診療費用及突破性療法所需的特定藥品費用仍缺乏可靠保障；且因參保身份不同，公務(wù)員、普通職工、居民等不同群體的醫(yī)療保障水平也存在一定差距，抗重大疾病風(fēng)險能力不一，部分弱勢群體仍存在因病致貧、因病返貧風(fēng)險。因此，在現(xiàn)有的社會保障體系基礎(chǔ)上，加強多樣化的補充層商業(yè)產(chǎn)品供給，推出更多定位精準(zhǔn)、保障適度、價格惠民的本地化定制產(chǎn)品，與現(xiàn)有體系形成有效互補，是補齊社保體系最后一環(huán)的有益嘗試，也是一項惠民利民的有效措施。
為此，湛江市醫(yī)療保障局、湛江市民政局、湛江市金融工作局及中國銀行保險監(jiān)督管理委員會湛江監(jiān)管分局作為指導(dǎo)單位，中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司湛江市分公司推出湛江首個政府指導(dǎo)的普惠性補充醫(yī)療保險“湛江市民?！?。“湛江市民?！本哂小罢笇?dǎo)、惠民工程、老少同價、特藥可報”的特點，保障范圍突破傳統(tǒng)商業(yè)保險限制，凡是湛江市基本醫(yī)保參保人員，不限年齡、不限職業(yè)、不限戶籍、無論職工還是居民，每年每人只需繳費59元，均可獲得一年最高300萬元的保障，包括150萬基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)醫(yī)療費用和150萬特定高額藥品費用。
據(jù)了解，“湛江市民保”特定高額藥品保障責(zé)任涵蓋20種高額自費特藥，囊括肝癌、肺癌、乳腺癌、黑色素瘤、卵巢癌、前列腺癌、淋巴瘤、膀胱癌、白血病、頭頸癌、骨巨細(xì)胞瘤、轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變性多發(fā)性神經(jīng)病和多發(fā)性硬化、克羅恩病14種重大疾病和罕見病，真正讓參保人用得起腫瘤創(chuàng)新藥。此外，“湛江市民?！边€免費為參保人提供國內(nèi)預(yù)約購藥及配送、特藥直付、臨床試驗申請、重大疾病早篩等八大省心醫(yī)藥服務(wù)，在解決市民“看病貴”問題的同時也解決了“買藥難”的問題，真正實現(xiàn)“全民可保、特藥無憂”，為參保人帶來實惠、安心和保障。
即日起至2020年12月25日，符合條件的湛江市民可通過官方投保平臺“湛江市民?！蔽⑿殴娞栠M(jìn)行線上投保，也可以到全市306個大參林服務(wù)網(wǎng)點和31個人保財險服務(wù)網(wǎng)點現(xiàn)場辦理投保手續(xù)，或撥打0759-2095518協(xié)助預(yù)約。
“湛江市民保”知識小貼士：
一、已經(jīng)有基本醫(yī)保、大病醫(yī)保為什么還要推行“湛江市民保”？
1.關(guān)注民生，聚焦醫(yī)療健康保障需求。中共中央、國務(wù)院印發(fā)的《健康中國2030規(guī)劃綱要》指出：“到2030年，現(xiàn)代商業(yè)健康保險服務(wù)業(yè)進(jìn)一步發(fā)展，商業(yè)健康保險賠付支出占衛(wèi)生總費用比重顯著提高?！睘榱擞行Х乐勾箢~醫(yī)療支出導(dǎo)致“因病致貧、因病返貧”問題的發(fā)生，在現(xiàn)有醫(yī)療保障之外，若能再添一份保障，進(jìn)一步提高參保人的醫(yī)療保障水平，減輕參保人罹患重大疾病所產(chǎn)生的高額治療費用負(fù)擔(dān)，減少個人自費是廣大人民群眾的迫切需要。
2.湛江定制，助力構(gòu)建多層次保障體系。當(dāng)前市面上的重疾險、醫(yī)療險產(chǎn)品種類多，但保費貴且受年齡、身體健康狀況等多種參保條件的限制?！罢拷忻癖！眱r格低，保費僅59元/人/年，每天花費低至1毛6，保額高達(dá)300萬元，并將重大疾病和罕見病藥品納入保障范圍。此外，“湛江市民?！眳⒈ｉT檻低、無年齡和職業(yè)限制，能更好地解決群眾“看病貴”的問題。
為便于理解，做如下案例推演：比如36歲市民A先生，今年11月支付59元參加了“湛江市民?！薄?021年1月，A先生感到身體不適，后經(jīng)某三甲醫(yī)院檢查，首次確診為肺癌。住院期間進(jìn)行手術(shù)、化療等相關(guān)治療，發(fā)生住院醫(yī)療費用37萬，其中基本醫(yī)保范圍內(nèi)費用25萬，個人自費12萬。經(jīng)過湛江市基本醫(yī)療保險和大病保險報銷后，剩余個人自付部分8萬。在指定藥店購買《湛江市民保特定高額藥品目錄》中的泰圣奇（阿替利珠單抗），符合限定適應(yīng)癥范圍，申請慈善援助后個人需承擔(dān)該藥品費用13萬元。
隨后A先生向保險公司申請理賠?！罢拷忻癖！辟r付A先生15.2萬元，其中住院醫(yī)療費用賠付4.8萬元，特藥“費蒙格（地加瑞克）”直賠10.4萬元。整體來看，A先生花費59元，獲得了15.2萬元的賠付。
二、“湛江市民?！钡谋Ｕ蟽?nèi)容具體有哪些？
“湛江市民?！钡谋Ｕ现饕瑑刹糠郑阂皇腔踞t(yī)療保險范圍內(nèi)醫(yī)療費用保障。保險期間內(nèi)，被保險人經(jīng)醫(yī)院診斷并接受住院，對于該被保險人因此支出的符合湛江市基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險或城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助等政府主辦醫(yī)療保險報銷后剩余的個人自付醫(yī)療費用，超過2萬元的部分由保險人支付80%，支付金額最高不超過150萬元。
二是特定高額藥品費用保障。保險期間內(nèi)，被保險人經(jīng)二級及以上醫(yī)院的專科醫(yī)生診斷并開具處方，在醫(yī)院、指定藥店購買和使用符合《湛江市民保特定高額藥品目錄》支付范圍內(nèi)的藥品費用，無免賠額，由保險人支付80%，支付金額最高不超過150萬元。
此外，“湛江市民?！边€有一些特別約定：一是基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)醫(yī)療費用免除責(zé)任，被保險人在產(chǎn)品生效前如患以下嚴(yán)重既往癥，并因此疾病或其并發(fā)癥導(dǎo)致在保險期間內(nèi)發(fā)生住院醫(yī)療費用，本產(chǎn)品不予賠付。屬于免除責(zé)任的嚴(yán)重既往癥為：1.腫瘤類：惡性腫瘤(含白血病、淋巴瘤)；2.肝腎疾病類：腎功能不全，肝硬化、肝功能不全；3.心腦血管及糖脂代謝疾病類：缺血性心臟病(含冠心病、心肌梗死)、慢性心功能不全(心功能Ⅲ級及以上)，腦血管疾病(腦梗死、腦栓塞、腦出血)，高血壓病(3級)，糖尿病且伴有并發(fā)癥；4.肺部疾病類：慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭；5.其他：系統(tǒng)性紅斑狼瘡，再生障礙性貧血，潰瘍性結(jié)腸炎。二是特定高額藥品費用的既往癥約定：被保險人在生效日前如已患以下嚴(yán)重既往癥，并因此疾病或其并發(fā)癥導(dǎo)致在保險期間內(nèi)發(fā)生特定高額藥品費用，本產(chǎn)品不予賠付，嚴(yán)重既往癥包含：1.腫瘤類：惡性腫瘤(含白血病、淋巴瘤) ，骨巨細(xì)胞瘤；2.其他：克羅恩病、多發(fā)性硬化、潰瘍性結(jié)腸炎、轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變性多發(fā)性神經(jīng)病（ATTR-PN）。
“湛江市民?！爆F(xiàn)已開始繳費，請識別下方二維碼線上投保。或微信搜索“湛江市民?！惫娞柾侗！Ｆ髽I(yè)可通過“湛江市民?！蔽⑿殴娞柶髽I(yè)預(yù)約或撥打0759-2095518進(jìn)行預(yù)約。
